Dagelijkse vragenlijst om verandering bij te houden:

Uw Naam
Datum
Tijdstip van meten
:


1. Omvang van de zwelling (in cm)(Vereist)

2. Lichaamstemperatuur(Vereist)

3. Hoeveel uur geleden is de aangedane borst voor het laatst geleegd?(Vereist)

4. Pijnscore borst (1 = weinig last, 10 = veel last)(Vereist)

5. Zijn er rode plekken zichtbaar op de borst?(Vereist)
6. Is de borst nagekolft?(Vereist)

7. Indien ja: hoe vaak is er nagekolft (per dag)?

8. Indien van toepassing: hoeveel ml per kolfsessie?

9. Waarvoor wordt het kolven gebruikt?(Vereist)

10. Indien ter vervanging van borstvoeding: hoe vaak kolf je per dag?(Vereist)

11. Hoe vaak per dag heb je de ultrasound gebruikt?(Vereist)

Na het huren van een Portable ultrasound kunt u hier kilkken op toegang te krijgen tot een extra pagina met meer begeleiding.